(一)覆盖范围
城乡居民医保主要覆盖不属于职工医保制度覆盖范围的对象,包括中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业的城乡居民。
(二)缴费方法
城乡居民医保实行个人缴费和政府补贴相结合筹资模式。对于建档立卡贫困人口、特困供养人员、20世纪60年代精减退职的老职工、最低生活保障家庭成员、低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者、计生特殊家庭成员、农村计生“两户”家庭成员等,个人缴费部分由政府给予不同程度的全额或定额参保资助。
(三)待遇规定
城乡居民医保参保人员,不建立个人账户,其基本医疗保险待遇均由统筹基金支付,包括普通门诊待遇、特殊门诊待遇、住院待遇、大病保险待遇。城乡居民大病保险个人不另行缴费,从城乡居民医保基金中按一定比例划拨,城乡居民参保人员直接享受大病保险待遇。目前,全省城乡居民基本医疗保险政策范围内报销比例60%左右,大病保险政策范围内报销比例10%左右。其中:
1.普通门诊待遇。主要支付参保居民的门诊小病,年度起付标准不高于50元,最高支付限额不高于600元,报销比例在60%左右。
2.门诊特殊疾病待遇。主要支付符合特殊疾病规定的由统筹基金支付的费用,政策规定了不同的病种,并按门诊慢性病和门诊重大疾病进行分类保障,具体政策由各地出台。
3.住院待遇。主要支付起付线以上封顶线以下的符合基本医疗保险“三目录”管理规定的费用,报销比例按医疗机构级别不同梯度设置,一般基层医疗机构报销约在80%左右,三级医疗机构报销比例约在60%左右。统筹基金最高支付限额不低于25万元(统筹基金的保障范围包括门诊、住院待遇)。
4.大病保险待遇。主要支付参保人员患大病发生的医疗费用,由基本医保按规定报销后,个人自付费用符合大病保险规定的政策范围内医疗费用纳入赔付范围,实行年度累计,各统筹地区以不高于上年度居民人均可支配收入的50%确定大病保险起付线,政策范围内报销比例最低档为60%,大病保险最高支付限额不低于20万元。
(四)管理模式
城乡居民医保以市、州为统筹单位,实行属地管理,由各市、州结合本地实际自行制定包括筹资标准、待遇水平、经办服务等方面的具体政策。