(一)覆盖范围
职工医保制度覆盖就业人群,即所有用人单位,包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。个体工商户可以选择参加灵活就业人员基本医疗保险。
(二)缴费办法
由用人单位和职工共同缴纳,缴费包括三部分:
1.职工基本医疗保险费。由用人单位按照职工工资总额的6%-7.5%,职工个人按本人工资的2%逐月缴纳职工基本医疗保险费,退休人员不缴费。灵活就业人员以个人身份参加基本医疗保险,具体缴费基数和比例按照由各市、州确定。
2.职工大额医疗补助。由用人单位及职工采取定额或按一定基数的比例缴纳,各地规定有所不同,缴费标准约在48-192元/年之间。
3.公务员医疗补助。覆盖参加基本医保的机关事业单位职工,职工个人不缴费,一般按用人单位职工工资总额一定比例筹集,各地在3-7.5%之间。
(三)待遇规定
职工医保待遇主要分为基本医疗保险待遇、大额医疗补助待遇。
1.基本医疗保险待遇主要由个人账户(门诊)待遇和统筹基金(住院)待遇组成,其中:个人账户主要用于定点零售药店购药,普通门(急)住院和门诊特殊疾病医疗费用中属于个人自付部分的费用。统筹基金主要支付住院起付线以上封顶线以下的符合基本医疗保险“三目录”(基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施和一次性医用耗材目录)管理规定的住院费用,以及符合门诊特殊疾病规定应由统筹基金支付的费用。
2.职工大额医疗补助待遇。主要是对超出基本医保封顶线以上的费用进行补助,封顶线在10-28万元之间。
3.另外,参保人员医保待遇还可通过公务员医疗补助,企业补充保险等方式予以补充,进一步减轻参保人员医疗费用负担。
(四)管理模式
职工医保以市、州为统筹单位,实行属地管理,由各市、州结合本地实际自行制定包括筹资标准、待遇水平、经办服务等方面的具体政策。